pro-fin-ass GmbH Schadensanzeige

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Zeugen

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Polizeiliche Aufnahme*

nein

Anschrift der Polizeidienststelle

Tagebuch-Nr.

Schadenverursacher

Vorname, Name*

Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort*

Geburtsdatum*

Telefon tagsüber*

E-Mail*

Ist der Schadenverursacher mit Ihnen verwandt bzw. bei Ihnen beschäftigt?*

nein

Wenn ja, wie?

Geschädigter/Anspruchsteller

Vorname, Name*

Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort*

Telefon tagsüber

E-Mail

Ist der Geschädigte/Anspruchsteller mit Ihnen verwandt?*

Nein

Wenn ja, wie?

Ist er in Ihre häusliche Gemeinschaft aufgenommen?*

Nein

Ist er bei Ihnen beschäftigt?*

Nein

Wenn ja, bitte Tätigkeit angeben:

Ansprüche

Sind bereits Ansprüche erhoben worden?*

Nein

mündlich

schriftlich

In welcher Höhe?

Wenn schriftlich, bitte Schriftstücke hier hochladen:

Mit welcher Begründung?

Hat der Geschädigte den Schaden selbst verschuldet oder mitverschuldet?*

Nein

Wenn ja, inwiefern?

Trifft noch einen Dritten ein Verschulden?

Nein

Wenn ja, wen und weshalb?

Sachschaden

Welche Sachen sind beschädigt?*

Ist eine Reparatur möglich?*

Nein

Wenn ja, geschätzte Reparaturkosten Euro:

Hatten Sie oder der Schadenvertreter die Sache gemietet, gepachtet, geliehen oder in Verwahrung?*

Nein

Hatten Sie oder der Schadenverursacher eine berufliche Tätigkeit (Bearbeitung, Reparatur, Beförderung, Prüfung oder dergleichen) an oder mit dieser Sache ausgeübt?*

Nein

Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden?

Personenschaden

Verletzte Person(en)

Ich versichere, alle vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person die Schadenanzeige ausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

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